Lo strabismo: chiariamo un po’ di dubbi.

Quando si parla di strabismo emergono moltissime domande: un bambino può superarlo crescendo? Gli occhiali possono raddrizzare gli occhi? Chi ha strabismo vede doppio? Il cerotto serve a correggere la deviazione? Gli esercizi funzionano? È possibile operarsi anche da adulti?

Una parte della confusione nasce dal fatto che con la parola “strabismo” vengono indicate condizioni molto diverse tra loro.

Un occhio può deviare verso l'interno, verso l'esterno, verso l'alto o verso il basso; la deviazione può essere costante oppure intermittente, interessare sempre lo stesso occhio oppure alternarsi e comparire durante l'infanzia o soltanto in età adulta.

Di conseguenza, una risposta valida per una forma di strabismo può essere completamente sbagliata per un'altra.

In questa guida affrontiamo soprattutto i dubbi pratici più comuni. Per la spiegazione clinica completa rimandiamo all'approfondimento su cause, sintomi e trattamento dello strabismo nei bambini.

Lo strabismo significa semplicemente avere un occhio storto?

È una descrizione popolare, ma incompleta.

Lo strabismo è una condizione nella quale i due occhi non risultano correttamente allineati verso lo stesso bersaglio.

La deviazione può essere:

• verso l'interno;

• verso l'esterno;

• verticale;

• più complessa.

L'aspetto esteriore può essere evidente, ma lo strabismo riguarda anche il modo in cui i due occhi lavorano insieme.

Lo strabismo dipende da muscoli oculari deboli?

Non necessariamente.

È uno dei falsi miti più comuni.

I muscoli extraoculari muovono gli occhi, ma il loro funzionamento dipende da un sistema molto più complesso che comprende:

• centri cerebrali;

• nervi cranici;

• meccanismi sensoriali;

• accomodazione;

• convergenza;

• coordinazione binoculare.

In molte forme infantili il problema non consiste in un muscolo semplicemente “debole”.

Esistono anche strabismi causati da paralisi o alterazioni specifiche di muscoli o nervi, ma rappresentano situazioni differenti.

I nervi ottici controllano i movimenti degli occhi?

No.

Il nervo ottico trasporta principalmente le informazioni visive dalla retina al cervello.

I movimenti oculari dipendono invece soprattutto dai nervi cranici che controllano i muscoli extraoculari e dai centri cerebrali che ne coordinano l'attività.

Dire che lo strabismo deriva semplicemente da una “mancanza di coordinazione dei nervi ottici” non è quindi corretto.

Perché viene lo strabismo?

Non esiste un'unica causa.

A seconda della forma possono contribuire:

• predisposizione familiare;

• importanti difetti refrattivi;

• alterazioni del controllo binoculare;

• riduzione della vista di un occhio;

• condizioni neurologiche;

• paralisi di nervi cranici;

• trauma;

• alcune patologie orbitarie o sistemiche.

In molti bambini non viene identificata una singola causa anatomica.

Lo strabismo è ereditario?

Può esserci una predisposizione familiare.

Avere un familiare con strabismo aumenta l'attenzione, ma non significa che il bambino svilupperà necessariamente la stessa condizione.

Non esiste inoltre un unico “gene dello strabismo” capace di spiegare tutte le forme.

Si può nascere strabici?

Alcune forme possono comparire molto precocemente, nei primi mesi di vita.

Altre diventano evidenti più tardi.

È importante distinguere una vera deviazione da uno pseudostrabismo, situazione frequente nei bambini piccoli in cui gli occhi sembrano convergere pur essendo in realtà correttamente allineati.

È normale che un neonato sembri un po' strabico?

Nei primi periodi di vita la coordinazione oculare è ancora in sviluppo e possono essere osservati occasionali brevi disallineamenti.

Inoltre la forma del naso e delle pieghe cutanee può creare l'impressione che gli occhi convergano.

Una deviazione persistente o frequentemente osservata, però, non dovrebbe essere semplicemente ignorata aspettando che passi.

Puoi approfondire nella guida sulla vista e lo sviluppo visivo dei neonati.

Lo strabismo passa da solo crescendo?

Non è una regola sulla quale fare affidamento.

Lo pseudostrabismo può diventare meno evidente quando il volto del bambino cresce.

Un vero strabismo, invece, può:

• persistere;

• modificarsi;

• diventare intermittente;

• richiedere trattamento.

Aspettare senza sapere se la deviazione sia reale può ritardare la diagnosi di problemi associati.

Come faccio a capire se mio figlio ha davvero lo strabismo?

L'osservazione dei genitori è importante, ma non sempre basta.

Una deviazione può essere evidente oppure comparire soltanto:

• quando il bambino è stanco;

• guardando lontano;

• alla luce intensa;

• in determinati momenti.

Durante la valutazione vengono utilizzati test specifici per verificare l'allineamento dei due occhi.

Un bambino non deve necessariamente saper leggere per essere esaminato.

Una fotografia può dimostrare che un bambino è strabico?

Può far nascere un sospetto, ma non basta per una diagnosi.

Fotografie, angolazione dello sguardo, riflessi e forma del viso possono essere ingannevoli.

Una serie di fotografie nelle quali lo stesso occhio appare ripetutamente deviato può comunque essere utile da mostrare allo specialista.

Chi ha strabismo vede necessariamente doppio?

No.

Dipende soprattutto dall'età di insorgenza e dal tipo di strabismo.

Un adulto che sviluppa improvvisamente una deviazione può percepire due immagini dello stesso oggetto.

Un bambino piccolo può invece sviluppare una soppressione dell'immagine proveniente dall'occhio deviato e non lamentare diplopia.

Per una spiegazione più dettagliata puoi leggere come vede una persona con strabismo.

Se il bambino non vede doppio significa che lo strabismo non è grave?

No.

L'assenza di diplopia può dipendere proprio dalla capacità del cervello infantile di ignorare l'immagine proveniente dall'occhio deviato.

Questo adattamento evita la confusione visiva, ma può interferire con lo sviluppo della funzione dell'occhio e favorire l'ambliopia.

Strabismo e occhio pigro sono la stessa cosa?

No.

Lo strabismo è un problema di allineamento.

L'ambliopia, o occhio pigro, è invece una riduzione dello sviluppo della funzione visiva.

Possono essere presenti insieme, ma una condizione non implica automaticamente l'altra.

Per approfondire puoi leggere cos'è l'ambliopia nei bambini.

Lo strabismo può causare ambliopia?

Sì.

Se durante l'infanzia il cervello sopprime frequentemente l'immagine proveniente da un occhio deviato, la funzione visiva di quell'occhio può svilupparsi meno del previsto.

Il rischio è particolarmente importante quando viene deviato prevalentemente sempre lo stesso occhio.

Il cerotto raddrizza l'occhio strabico?

Non direttamente.

Il cerotto viene utilizzato principalmente per trattare l'ambliopia associata, quando esiste.

Si copre temporaneamente l'occhio che vede meglio per favorire l'utilizzo dell'occhio ambliopico.

Migliorare la vista dell'occhio più debole è importante, ma non significa automaticamente correggere la deviazione.

Per maggiori dettagli puoi consultare occhiali e bendaggio per l'occhio pigro.

Gli occhiali possono correggere lo strabismo?

In alcune forme sì.

L'esempio più importante è l'esotropia accomodativa, frequentemente associata all'ipermetropia.

Correggere adeguatamente l'ipermetropia può ridurre l'eccesso di accomodazione e quindi anche la convergenza associata.

In alcuni bambini gli occhi diventano ben allineati con gli occhiali.

In altri rimane una componente residua.

Se gli occhi diventano dritti con gli occhiali, significa che sono guariti?

Significa che la correzione sta controllando la componente dello strabismo legata al difetto refrattivo.

Togliendo gli occhiali la deviazione può ricomparire.

Per questo non bisogna sospendere autonomamente la correzione semplicemente perché con gli occhiali gli occhi appaiono allineati.

Tutti gli strabismi si correggono con gli occhiali?

No.

Gli occhiali sono fondamentali quando il difetto refrattivo contribuisce alla deviazione, ma molte forme di strabismo non scompaiono semplicemente correggendo la gradazione.

Il trattamento deve partire dalla diagnosi precisa.

Gli esercizi oculari possono correggere lo strabismo?

Solo in specifiche condizioni.

Gli esercizi ortottici possono essere utili, per esempio, in alcuni problemi della convergenza.

Non rappresentano invece una cura universale per:

• esotropia infantile;

• qualsiasi exotropia;

• deviazioni verticali;

• paralisi oculari;

• ogni forma di strabismo pediatrico.

Gli esercizi generici trovati online non sostituiscono una valutazione.

Guardare una matita che si avvicina al naso cura lo strabismo?

Non qualsiasi strabismo.

Esercizi di questo tipo vengono talvolta utilizzati all'interno di programmi rivolti a condizioni specifiche come l'insufficienza di convergenza.

Applicarli a ogni deviazione perché “allenano i muscoli” è una semplificazione sbagliata.

Lo strabismo è un problema di convergenza?

Non sempre.

Alcune forme interessano effettivamente i meccanismi di convergenza, ma definire tutto lo strabismo come un “difetto di convergenza degli assi visivi” è troppo limitante.

Esistono deviazioni:

• convergenti;

• divergenti;

• verticali;

• paralitiche;

• restrittive.

I meccanismi possono essere molto diversi.

Una persona strabica riesce a mettere a fuoco?

Strabismo e messa a fuoco sono concetti differenti.

Una persona può avere un occhio perfettamente a fuoco ma non correttamente allineato.

Al contrario può avere un difetto refrattivo e vedere sfocato anche con occhi ben allineati.

In alcune condizioni i due problemi possono essere collegati, ma non sono equivalenti.

Chi ha strabismo perde la percezione della profondità?

Può avere una stereopsi ridotta o assente, ma non necessariamente è privo di qualsiasi percezione della profondità.

Il cervello utilizza anche molti indizi monoculari per valutare:

• distanza;

• dimensioni;

• prospettiva;

• movimento.

Per questo una persona con ridotta stereopsi può comunque orientarsi molto bene nell'ambiente.

Lo strabismo impedisce di vivere normalmente?

No.

Le conseguenze sono estremamente variabili.

Alcune persone hanno uno strabismo con scarso impatto funzionale.

Altre possono avere:

• diplopia;

• ridotta stereopsi;

• ambliopia;

• posizione anomala della testa;

• disagio psicologico o sociale.

È quindi preferibile parlare della situazione individuale piuttosto che dire che lo strabismo sia sempre “solo fastidioso” oppure sempre fortemente invalidante.

Una persona con strabismo può guidare?

La diagnosi di strabismo, da sola, non permette di rispondere.

L'idoneità alla guida dipende dalla funzione visiva effettiva e dai requisiti previsti dalla normativa applicabile, tra cui possono avere importanza:

• acuità visiva;

• campo visivo;

• presenza di diplopia.

Non è quindi corretto concludere semplicemente che “chi è strabico può sempre prendere la patente”.

Lo strabismo è soltanto un problema estetico?

No.

Può avere conseguenze funzionali, per esempio sulla binocularità o attraverso la diplopia.

Inoltre un disallineamento visibile può incidere sulla qualità di vita, sull'autostima e sulle interazioni sociali.

Abbiamo approfondito separatamente gli effetti psicologici e sociali dello strabismo.

Se non vedo doppio e vedo bene devo comunque correggere lo strabismo?

Non esiste una risposta automatica.

La decisione dipende da:

• età;

• tipo di deviazione;

• frequenza;

• controllo;

• funzione binoculare;

• presenza di ambliopia;

• impatto sulla qualità di vita.

La terapia non viene decisa soltanto in base alla presenza o assenza di diplopia.

Lo strabismo deve sempre essere operato?

No.

A seconda della forma possono essere utilizzati:

• occhiali;

• trattamento dell'ambliopia associata;

• prismi;

• esercizi per indicazioni selezionate;

• tossina botulinica in alcuni casi;

• chirurgia.

Alcuni strabismi richiedono semplicemente osservazione e controlli.

La tossina botulinica cura lo strabismo?

Può avere un ruolo in casi selezionati.

Non rappresenta un'alternativa universale alla chirurgia e non è appropriata per qualsiasi deviazione.

Indicazione, tecnica e aspettative dipendono dal tipo di strabismo.

Quando si opera lo strabismo nei bambini?

Non esiste un'età universale.

La tempistica dipende dalla forma.

Alcune deviazioni infantili possono richiedere un intervento precoce, anche prima dei 2 anni.

Altre vengono inizialmente gestite con occhiali o altri trattamenti.

Non è quindi corretta la regola secondo cui un bambino non dovrebbe mai essere operato prima dei 2-3 anni.

Un intervento rende gli occhi perfettamente dritti per sempre?

Non può essere garantito.

La chirurgia mira a migliorare l'allineamento modificando l'azione dei muscoli oculari.

Nel tempo possono però comparire:

• deviazione residua;

• sottocorrezione;

• sovracorrezione;

• recidiva.

Alcuni pazienti possono avere bisogno di ulteriori trattamenti o di un secondo intervento.

Dopo l'operazione servono ancora gli occhiali?

Possibile.

La chirurgia dello strabismo agisce sui muscoli e sull'allineamento.

Non elimina automaticamente:

• ipermetropia;

• miopia;

• astigmatismo.

Se esiste un difetto refrattivo che necessita correzione, gli occhiali possono continuare a servire.

La chirurgia cura anche l'ambliopia?

No.

Un intervento può riallineare gli occhi, ma non ripristina automaticamente la funzione di un occhio ambliopico.

L'ambliopia può richiedere un trattamento separato.

Lo strabismo può tornare dopo anni?

Sì.

L'allineamento può modificarsi durante:

• crescita;

• invecchiamento;

• cambiamenti refrattivi;

• comparsa di altre condizioni.

Anche dopo un risultato inizialmente molto buono può quindi essere necessario un controllo successivo.

Anche gli adulti possono essere operati?

Sì.

Lo strabismo non è una condizione trattabile esclusivamente durante l'infanzia.

Negli adulti la chirurgia può avere obiettivi:

• funzionali;

• di riduzione della diplopia;

• di miglioramento dell'allineamento;

• psicosociali.

L'età adulta, da sola, non rende inutile una valutazione.

Uno strabismo presente da bambino può essere trattato da adulto?

In molti casi sì, anche se gli obiettivi possono essere diversi rispetto a quelli dell'infanzia.

Per esempio, una vecchia ambliopia non viene automaticamente eliminata riallineando gli occhi.

È quindi necessario distinguere ciò che può essere migliorato da ciò che rappresenta un deficit visivo ormai stabilizzato.

Perché una persona adulta può diventare improvvisamente strabica?

Uno strabismo acquisito può avere molte possibili cause, tra cui:

• paralisi di nervi cranici;

• trauma;

• problemi neurologici;

• condizioni vascolari;

• patologie tiroidee dell'orbita;

• restrizioni meccaniche.

Una nuova deviazione non dovrebbe essere attribuita semplicemente alla stanchezza senza valutazione.

Diabete e ipertensione possono essere collegati?

Possono contribuire a problemi vascolari che interessano alcuni nervi responsabili dei movimenti oculari.

Questo però non significa che qualsiasi adulto con diabete e strabismo abbia automaticamente una paralisi microvascolare.

Né è corretto promettere che curando diabete o pressione lo strabismo scomparirà necessariamente dopo un numero prestabilito di mesi.

Uno strabismo improvviso nell'adulto deve essere controllato?

Sì, soprattutto quando è associato a una nuova diplopia.

La valutazione serve a capire perché gli occhi abbiano improvvisamente perso l'allineamento.

La causa può essere relativamente benigna, ma in altri casi richiede ulteriori accertamenti.

Quando lo strabismo richiede particolare urgenza?

Una deviazione improvvisa merita particolare attenzione quando è associata a:

• nuova importante visione doppia;

• forte cefalea insolita;

• debolezza;

• difficoltà nel parlare;

• ptosi improvvisa;

• alterazioni delle pupille;

• trauma;

• importante calo della vista;

• altri nuovi sintomi neurologici.

In questi casi non bisogna aspettare semplicemente che passi.

E se compare improvvisamente in un bambino?

Anche un nuovo strabismo importante comparso bruscamente nel bambino merita una valutazione tempestiva.

Particolare attenzione è necessaria se compaiono contemporaneamente:

• vomito;

• cefalea importante;

• problemi di equilibrio;

• alterazioni neurologiche;

• ptosi;

• trauma;

• calo visivo.

Una pupilla bianca e un occhio strabico sono normali?

No.

Una pupilla che appare bianca, soprattutto ripetutamente, viene chiamata leucocoria e deve essere valutata rapidamente.

Non va considerata una normale conseguenza dello strabismo.

Se mio figlio ogni tanto devia un occhio, devo aspettare?

Non è necessario allarmarsi per qualsiasi impressione momentanea, ma una deviazione ripetuta merita di essere riferita.

È particolarmente utile anticipare la valutazione quando:

• devia frequentemente;

• devia sempre lo stesso occhio;

• la deviazione sta aumentando;

• compare improvvisamente;

• sono presenti altri segni visivi.

Per una panoramica puoi consultare quando far controllare la vista di un bambino.

Un bambino deve saper leggere prima di essere controllato?

No.

Strabismo, refrazione e funzione visiva possono essere valutati anche molto prima dell'apprendimento della lettura.

Esistono test differenti in base all'età e alla collaborazione.

Aspettare che il bambino impari le lettere può far perdere tempo prezioso quando esiste un vero problema.

Qual è l'errore più comune quando si parla di strabismo?

Probabilmente cercare una spiegazione unica per tutti.

Frasi come:

• “sono i muscoli deboli”;

• “passerà crescendo”;

• “serve sempre il cerotto”;

• “bastano gli esercizi”;

• “bisogna sempre operare”;

possono essere corrette in una specifica situazione e completamente sbagliate in un'altra.

La parola strabismo descrive un disallineamento, non la sua causa.

Cosa bisogna sapere prima di scegliere una terapia?

Bisogna conoscere almeno:

• tipo di deviazione;

• età di insorgenza;

• frequenza;

• entità;

• funzione visiva dei due occhi;

• refrazione;

• presenza di ambliopia;

• visione binoculare;

• eventuali sintomi associati.

Soltanto dopo si può stabilire se siano più appropriati occhiali, trattamento dell'ambliopia, esercizi selezionati, prismi, chirurgia o altre strategie.

Strabismo: le risposte essenziali

Lo strabismo non è semplicemente un problema di muscoli deboli e non è sempre un difetto di convergenza.

Può avere origini e manifestazioni molto differenti.

Nei bambini:

• può favorire l'ambliopia;

• può non provocare visione doppia;

• può in alcune forme migliorare con gli occhiali;

• non deve essere trattato automaticamente con il cerotto.

Il bendaggio serve soprattutto a trattare l'ambliopia associata, non a raddrizzare direttamente gli occhi.

Gli esercizi possono essere utili soltanto per indicazioni precise e non rappresentano una cura universale.

La chirurgia può essere necessaria in determinate forme e non esiste una regola che obblighi ad aspettare i 2-3 anni.

Anche gli adulti possono essere trattati, ma uno strabismo comparso improvvisamente — soprattutto insieme a diplopia o sintomi neurologici — deve essere valutato per identificarne la causa.

La domanda più utile non è quindi:

“Qual è la cura dello strabismo?”

ma:

“Quale tipo di strabismo è presente e quale trattamento è appropriato proprio per questa forma?”