Retinoblastoma: ecco i progressi della terapia del tumore dell’occhio dei bambini

Il retinoblastoma è un tumore maligno della retina che interessa prevalentemente bambini molto piccoli.

È una malattia rara, ma merita particolare attenzione perché una diagnosi tempestiva è fondamentale.

La priorità del trattamento è sempre salvaguardare la vita del bambino. Quando la situazione lo permette, gli specialisti cercano anche di conservare l'occhio e la maggiore quantità possibile di funzione visiva.

Uno dei segnali più caratteristici è la leucocoria, cioè la comparsa di un riflesso bianco nella pupilla. In altri bambini il primo segnale può essere invece uno strabismo.

Questi sintomi non significano automaticamente retinoblastoma, perché possono essere provocati anche da altre condizioni oculari.

Ma proprio perché il retinoblastoma deve essere escluso rapidamente, una pupilla che appare ripetutamente bianca non deve essere ignorata.

Il retinoblastoma rientra tra le più importanti malattie oculari che possono comparire nei primi anni di vita.

Che cos'è il retinoblastoma?

Il retinoblastoma è un tumore che origina dalle cellule della retina durante le prime fasi della vita.

La retina è il tessuto sensibile alla luce situato nella parte posteriore dell'occhio.

Il retinoblastoma può interessare:

• un solo occhio;

• entrambi gli occhi;

• una singola area della retina;

• più aree nello stesso occhio.

La malattia viene diagnosticata prevalentemente nei primi anni di vita e la grande maggioranza dei casi viene riconosciuta prima dei cinque anni.

Il retinoblastoma può colpire entrambi gli occhi?

Sì.

Circa sei bambini affetti su dieci presentano un retinoblastoma unilaterale, cioè limitato a un solo occhio, mentre una quota importante presenta coinvolgimento bilaterale.

Quando entrambi gli occhi sono interessati, soprattutto in bambini molto piccoli, aumenta fortemente il sospetto di una forma associata a una variante germinale del gene RB1.

È però importante non semplificare troppo.

Anche alcuni bambini con retinoblastoma in un solo occhio possono avere una predisposizione genetica.

Qual è il segno più comune del retinoblastoma?

Il segno più caratteristico è la leucocoria.

Con questo termine si indica un riflesso pupillare bianco o biancastro anziché il normale aspetto scuro della pupilla o il tipico riflesso rosso che può comparire nelle fotografie con flash.

La leucocoria può essere osservata:

• direttamente;

• in alcune condizioni di illuminazione;

• nelle fotografie;

• durante un controllo medico.

Non è una diagnosi.

Esistono altre condizioni che possono produrre un riflesso bianco, ma è un segno che richiede una valutazione rapida.

Una pupilla bianca in fotografia significa sempre retinoblastoma?

No.

Le fotografie con flash possono produrre riflessi differenti semplicemente a causa dell'angolo tra:

• fotocamera;

• pupilla;

• sorgente luminosa.

Una singola fotografia anomala non permette quindi di diagnosticare un retinoblastoma.

Merita però particolare attenzione un riflesso bianco che:

• compare in fotografie diverse;

• interessa ripetutamente lo stesso occhio;

• viene osservato anche direttamente.

In queste circostanze non è prudente aspettare il controllo programmato mesi dopo.

Che cosa bisogna fare se si nota una leucocoria?

Occorre richiedere rapidamente una valutazione medica.

Il genitore non deve cercare di stabilire autonomamente se si tratti di:

• riflesso fotografico;

• cataratta;

• retinoblastoma;

• altra condizione.

Questa distinzione richiede l'esame dell'occhio.

La guida sui segnali di possibili problemi oculari nei bambini spiega quali altre anomalie meritano attenzione.

Lo strabismo può essere un sintomo del retinoblastoma?

Sì.

Lo strabismo rappresenta uno dei possibili modi con cui un retinoblastoma può manifestarsi.

Se un tumore compromette in modo importante la funzione visiva di un occhio, il bambino può iniziare a utilizzarlo meno efficacemente e questo può essere associato a una deviazione oculare.

Ma è essenziale mantenere le proporzioni.

La grande maggioranza dei bambini con strabismo non ha un retinoblastoma.

Lo strabismo ha molte cause molto più comuni.

Una deviazione persistente o nuova deve comunque essere valutata, soprattutto quando compare insieme ad altri segni oculari anomali.

Quali altri sintomi può provocare il retinoblastoma?

Oltre a leucocoria e strabismo, possono comparire più raramente:

• riduzione della funzione visiva;

• arrossamento persistente;

• dolore;

• alterazioni dell'aspetto dell'occhio;

• segni legati a un aumento della pressione intraoculare;

• infiammazione.

Le manifestazioni dipendono dalle dimensioni e dalla posizione del tumore e dal grado di avanzamento.

Non bisogna aspettare che il bambino riferisca spontaneamente di vedere male.

Nei più piccoli, infatti, può essere impossibile esprimere un disturbo visivo.

Un bambino con retinoblastoma può sembrare vedere normalmente?

Sì.

Questo è possibile soprattutto quando è interessato un solo occhio e l'altro vede bene.

Il bambino può:

• camminare;

• giocare;

• riconoscere i genitori;

• afferrare oggetti;

• muoversi normalmente.

L'occhio migliore può compensare in gran parte il deficit dell'altro.

Per questo l'apparente normalità del comportamento non esclude una patologia monoculare.

Il retinoblastoma può essere individuato durante un normale controllo?

Può essere sospettato anche attraverso controlli effettuati nei primi anni di vita.

La valutazione del riflesso rosso è particolarmente importante perché un'anomalia può indicare che qualcosa impedisce il normale passaggio o riflesso della luce all'interno dell'occhio.

Un riflesso alterato non significa automaticamente retinoblastoma.

Può essere associato anche ad altre condizioni, tra cui cataratta.

Per capire meglio il ruolo dei controlli pediatrici puoi leggere la guida sulla prima visita oculistica nei bambini.

Come viene diagnosticato il retinoblastoma?

Quando esiste un sospetto, il bambino deve essere valutato da un team con esperienza nelle patologie oculari pediatriche e nei tumori oculari.

Nei bambini molto piccoli può essere necessario effettuare un esame approfondito degli occhi in anestesia per permettere una valutazione completa.

Lo specialista esamina:

• retina;

• dimensioni del tumore;

• posizione;

• eventuale presenza di più lesioni;

• interessamento di uno o entrambi gli occhi.

Possono inoltre essere utilizzati esami di imaging.

Serve una biopsia dell'occhio?

Generalmente no.

A differenza di molti altri tumori, il retinoblastoma può normalmente essere diagnosticato sulla base delle caratteristiche cliniche e degli esami strumentali senza effettuare una biopsia intraoculare.

Questo è un aspetto importante della gestione specialistica della malattia.

La diagnosi deve quindi essere affidata a centri con esperienza specifica.

Quali esami possono essere utilizzati?

A seconda del caso possono essere utilizzati:

• esame approfondito del fondo oculare;

• ecografia oculare;

• documentazione fotografica specialistica;

• risonanza magnetica di orbite e cervello;

• altri accertamenti quando indicati.

L'ecografia può fornire informazioni sulle caratteristiche della massa intraoculare.

La risonanza magnetica è particolarmente utile per valutare strutture oculari, nervo ottico e cervello senza utilizzare radiazioni ionizzanti.

La TAC viene ancora utilizzata?

Non rappresenta generalmente l'esame di routine preferito quando è disponibile una valida alternativa come la risonanza magnetica.

Questo è particolarmente importante nei bambini con una predisposizione ereditaria, nei quali si cerca quando possibile di limitare l'esposizione non necessaria alle radiazioni ionizzanti.

Ciò non significa che una TAC non possa mai essere utilizzata.

La scelta degli esami dipende dalla situazione clinica e viene stabilita dal team specialistico.

Perché può essere esaminato anche il cervello?

Alcuni bambini con predisposizione ereditaria al retinoblastoma presentano un rischio aumentato di un raro tumore intracranico associato, spesso della regione pineale.

L'associazione viene definita retinoblastoma trilaterale.

Per questo, nei casi appropriati, la valutazione può comprendere anche imaging cerebrale.

La necessità e la frequenza degli esami vengono definite dal centro specialistico.

Che ruolo ha il gene RB1?

Il gene RB1 svolge un ruolo fondamentale nel controllo della proliferazione cellulare.

Alterazioni che ne compromettono la funzione sono alla base della maggior parte dei retinoblastomi.

Bisogna però distinguere tra alterazioni presenti soltanto nelle cellule tumorali e una variante costituzionale o germinale presente nelle cellule dell'organismo.

Quest'ultima condizione determina una predisposizione ereditaria al retinoblastoma.

Il retinoblastoma è sempre ereditario?

No.

Esistono forme ereditarie e non ereditarie.

La forma ereditaria è particolarmente probabile quando:

• entrambi gli occhi sono coinvolti;

• sono presenti più tumori;

• esiste una storia familiare;

• viene identificata una variante germinale patogena di RB1.

Molti bambini con malattia bilaterale hanno una variante germinale anche in assenza di precedenti casi familiari, perché la mutazione può essere comparsa per la prima volta nel bambino.

Se nessuno in famiglia ha avuto retinoblastoma, può comunque essere genetico?

Sì.

“Ereditario” non significa necessariamente che uno dei genitori abbia avuto la stessa malattia.

Una variante germinale di RB1 può comparire de novo, cioè per la prima volta nel bambino.

Per questo l'assenza di storia familiare non esclude una predisposizione genetica.

Un retinoblastoma unilaterale è sempre non ereditario?

No.

La maggior parte delle forme unilaterali senza storia familiare non deriva da una variante germinale, ma esistono eccezioni.

Per questo la valutazione genetica può essere importante anche in alcuni bambini con un solo occhio interessato.

Perché è importante il test genetico?

L'analisi di RB1 può aiutare a:

• chiarire la natura ereditaria della malattia;

• definire il rischio per l'altro occhio;

• programmare meglio i controlli;

• valutare il rischio per eventuali fratelli o futuri figli;

• identificare persone della famiglia che possono aver bisogno di sorveglianza.

Il risultato deve essere interpretato nel contesto clinico e, quando indicato, accompagnato da consulenza genetica.

Il retinoblastoma ereditario comporta rischi anche dopo la guarigione?

Può comportarli.

Le persone con una variante germinale di RB1 presentano un rischio aumentato, nel corso della vita, di sviluppare alcuni secondi tumori primitivi.

Questo è uno dei motivi per cui il follow-up non riguarda esclusivamente la possibilità che ricompaia un tumore nell'occhio.

La sorveglianza viene personalizzata in base a:

• forma genetica;

• trattamenti ricevuti;

• storia clinica.

Come si cura il retinoblastoma?

Non esiste una terapia unica per tutti.

Il trattamento dipende da numerosi elementi:

• uno o due occhi coinvolti;

• dimensioni del tumore;

• posizione;

• numero delle lesioni;

• presenza di cellule tumorali disperse nel vitreo o sotto la retina;

• possibilità di preservare una funzione visiva utile;

• eventuale estensione al di fuori dell'occhio;

• caratteristiche genetiche.

La gestione deve essere multidisciplinare e affidata a centri esperti.

Qual è l'obiettivo del trattamento?

Gli obiettivi seguono una precisa gerarchia.

Il primo è:

salvare la vita del bambino.

Quando oncologicamente sicuro, si cerca poi di:

salvare l'occhio.

E, quando possibile:

preservare la maggiore funzione visiva utile.

Non è quindi corretto considerare la conservazione dell'occhio un obiettivo superiore alla sicurezza oncologica.

I tumori piccoli possono essere trattati localmente?

In alcuni casi sì.

Tumori piccoli e opportunamente localizzati possono essere trattati con tecniche focali.

Tra le possibilità rientrano:

• laser;

• crioterapia;

• termoterapia;

• brachiterapia in situazioni selezionate.

Spesso queste tecniche fanno parte di strategie combinate.

La scelta dipende dalle caratteristiche precise della lesione.

Che cos'è la crioterapia?

La crioterapia utilizza temperature molto basse per distruggere il tessuto tumorale.

Può essere impiegata per determinate lesioni, soprattutto quando dimensione e posizione lo consentono.

Non è un trattamento valido indistintamente per qualunque retinoblastoma.

Che ruolo ha il laser?

Le tecniche laser possono essere utilizzate per trattare alcune lesioni retiniche, spesso all'interno di una strategia combinata con altre terapie.

La possibilità di utilizzarle dipende soprattutto da:

• dimensione;

• localizzazione;

• caratteristiche del tumore.

Che cos'è la chemioterapia sistemica?

La chemioterapia sistemica utilizza farmaci che raggiungono il corpo attraverso la circolazione.

Può essere impiegata in differenti situazioni, per esempio per ridurre le dimensioni dei tumori e consentire successivamente trattamenti focali.

Il suo ruolo dipende dalla classificazione della malattia e dalla strategia definita dal centro.

Che cos'è la chemioterapia intra-arteriosa?

La chemioterapia intra-arteriosa permette di somministrare il farmaco direttamente attraverso l'arteria oftalmica, che porta sangue all'occhio.

La procedura viene eseguita attraverso un catetere inserito nel sistema arterioso da specialisti esperti.

L'obiettivo è ottenere una concentrazione elevata di farmaco nell'occhio limitando l'esposizione sistemica rispetto ad alcune altre modalità di somministrazione.

Questa tecnica viene utilizzata in centri specializzati e può consentire di conservare alcuni occhi che in passato avrebbero avuto minori possibilità di essere salvati.

La chemioterapia intra-arteriosa è priva di rischi?

No.

È una procedura altamente specialistica e può avere complicanze oculari o vascolari.

La decisione viene quindi presa valutando:

• potenziali benefici;

• caratteristiche del tumore;

• probabilità di salvare l'occhio;

• alternative terapeutiche.

Non deve essere presentata come una soluzione semplice o sempre preferibile.

Che cos'è la chemioterapia intravitreale?

La chemioterapia intravitreale consiste nell'iniezione di farmaco all'interno del vitreo.

Ha acquisito un ruolo particolarmente importante nel trattamento dei cosiddetti semi vitreali, cioè aggregati di cellule tumorali disperse nel gel vitreale.

Viene eseguita esclusivamente da team specialistici attraverso tecniche studiate per minimizzare il rischio di diffusione delle cellule tumorali.

Che cosa sono i semi vitreali?

In alcuni retinoblastomi le cellule tumorali possono staccarsi dalla massa principale e disperdersi nel vitreo.

Questa situazione rende il trattamento più complesso perché le cellule non formano necessariamente una singola massa facilmente raggiungibile con un trattamento focale.

La chemioterapia intravitreale ha migliorato le possibilità di controllo di alcuni di questi casi.

Si utilizza ancora la radioterapia?

Può essere utilizzata, ma il suo ruolo è cambiato.

La radioterapia esterna viene oggi generalmente riservata a situazioni selezionate, anche per ridurre gli effetti tardivi, in particolare nei bambini con predisposizione ereditaria.

In alcuni casi può invece essere utilizzata una forma localizzata di radioterapia, come la brachiterapia con placca.

Che cos'è la brachiterapia?

La brachiterapia utilizza una piccola sorgente radioattiva applicata temporaneamente in corrispondenza dell'occhio per fornire una dose localizzata di radiazione al tumore.

Può essere indicata per determinate lesioni selezionate.

Non rappresenta una terapia universale e viene utilizzata in centri specializzati.

Quando è necessario rimuovere l'occhio?

In alcuni casi avanzati il modo più sicuro per eliminare il tumore è l'enucleazione, cioè la rimozione chirurgica del bulbo oculare.

Può essere necessaria, per esempio, quando:

• il tumore è molto esteso;

• non esiste una ragionevole possibilità di conservare una funzione utile;

• tentare ulteriormente di salvare l'occhio potrebbe compromettere la sicurezza oncologica.

L'enucleazione non deve essere interpretata come un fallimento.

In alcune situazioni rappresenta il trattamento più efficace e sicuro.

Dopo l'enucleazione il bambino rimane senza occhio esteticamente?

Dopo l'intervento vengono adottate soluzioni ricostruttive volte a ottenere un risultato estetico il più possibile naturale.

Successivamente può essere applicata una protesi oculare personalizzata.

La protesi ha una funzione estetica e non restituisce la visione dell'occhio rimosso.

Nei bambini è necessario anche seguire la crescita dell'orbita e aggiornare il percorso protesico nel tempo.

Se viene colpito un solo occhio il bambino può avere una vita normale?

Molti bambini con buona visione nell'occhio controlaterale riescono ad adattarsi molto bene alla visione monoculare.

Possono:

• studiare;

• giocare;

• praticare numerose attività;

• condurre una vita piena.

La visione con un solo occhio comporta però alcune differenze, soprattutto nella percezione stereoscopica della profondità e nell'ampiezza del campo visivo.

Diventa inoltre particolarmente importante proteggere l'occhio sano.

Un bambino curato dal retinoblastoma deve continuare i controlli?

Sì.

Il follow-up è parte integrante della gestione.

Nei bambini molto piccoli possono comparire nuove lesioni retiniche per un certo periodo dopo la diagnosi, soprattutto nelle forme ereditarie.

Gli intervalli dei controlli dipendono da:

• età;

• forma unilaterale o bilaterale;

• stato genetico RB1;

• trattamenti effettuati;

• risposta terapeutica.

Per questo non è corretto stabilire per tutti una generica visita “ogni sei mesi per cinque anni”.

I controlli sono uguali per tutti i bambini?

No.

Un bambino con una variante germinale RB1 può necessitare di una sorveglianza molto differente rispetto a un bambino con forma unilaterale per il quale la valutazione genetica non abbia individuato una variante germinale.

All'inizio i controlli possono essere molto ravvicinati.

Con la crescita e in base al rischio possono progressivamente diradarsi.

Il calendario viene stabilito dal centro che segue il bambino.

Anche fratelli e sorelle devono essere controllati?

Dipende dalla situazione genetica.

Se viene identificata una variante germinale di RB1, può essere indicato valutare i familiari a rischio.

Un test genetico può distinguere chi ha ereditato la predisposizione da chi non l'ha ereditata, evitando in alcuni casi controlli inutili.

Queste decisioni devono essere prese nell'ambito di una consulenza genetica.

Il retinoblastoma può essere prevenuto?

Non esiste una strategia basata sullo stile di vita capace di impedire la comparsa del retinoblastoma.

Non dipende da:

• utilizzo di smartphone;

• televisione;

• lettura;

• luce blu;

• alimentazione del bambino.

Nelle famiglie con una predisposizione genetica nota, ciò che può fare una grande differenza è invece la sorveglianza precoce dei bambini a rischio.

Gli schermi possono causare il retinoblastoma?

No.

Non ci sono basi per attribuire il retinoblastoma all'utilizzo di:

• smartphone;

• tablet;

• computer;

• televisione.

La normale luce blu emessa da questi dispositivi non è una causa del tumore.

È importante separare completamente la discussione sull'uso degli schermi dalle cause del retinoblastoma.

Un trauma all'occhio può provocare il retinoblastoma?

No.

Un trauma può portare alla scoperta casuale di una condizione oculare già presente perché induce la famiglia a richiedere una visita, ma non deve essere considerato una causa del retinoblastoma.

Esiste uno screening del retinoblastoma per tutti i bambini?

Non esiste uno screening oncologico specialistico del retinoblastoma identico per tutti i bambini sani.

La valutazione dei riflessi oculari e gli altri controlli pediatrici possono però permettere di individuare anomalie che richiedono approfondimento.

I bambini con:

• storia familiare;

• variante RB1 nota;

• particolare rischio genetico;

seguono invece programmi specifici di sorveglianza.

La guida sulla valutazione della vista nei bambini che non sanno ancora leggere approfondisce come sia possibile esaminare anche i più piccoli.

Quando una fotografia dovrebbe preoccupare?

Una fotografia merita attenzione soprattutto quando:

• un occhio mostra ripetutamente un riflesso bianco;

• il fenomeno compare in immagini scattate in momenti diversi;

• l'altro occhio presenta regolarmente un normale riflesso rosso;

• lo stesso fenomeno viene osservato direttamente.

È utile conservare le fotografie per mostrarle al medico.

Non bisogna però affidarsi ad app, confronti online o test casalinghi per stabilire la diagnosi.

Si può aspettare qualche settimana per vedere se la pupilla torna normale?

In presenza di una leucocoria ripetuta, no.

Il principio prudente è far valutare rapidamente il bambino.

La ragione non è che ogni pupilla bianca rappresenti un tumore, ma che le possibili cause comprendono condizioni oculari importanti nelle quali il tempo può avere valore diagnostico e terapeutico.

Quando serve una valutazione urgente?

Richiede particolare rapidità la comparsa di:

• riflesso pupillare bianco persistente o ripetuto;

• nuovo importante strabismo associato ad altri segni oculari;

• improvviso peggioramento della funzione visiva;

• occhio molto rosso e doloroso con alterazioni visive;

• importante e inspiegabile cambiamento dell'aspetto di un occhio.

Nel bambino piccolo non bisogna aspettare che compaia dolore: alcune patologie oculari importanti possono essere inizialmente indolori.

Retinoblastoma: cosa devono ricordare i genitori

Il retinoblastoma è un tumore raro della retina che interessa soprattutto bambini molto piccoli.

Il segnale più caratteristico è la leucocoria, seguita dallo strabismo tra le modalità di presentazione più frequenti.

Una pupilla bianca non significa automaticamente tumore, ma deve essere valutata rapidamente quando è:

• persistente;

• ripetuta;

• sempre nello stesso occhio.

La diagnosi viene effettuata attraverso una valutazione specialistica dell'occhio e appropriati esami di imaging e normalmente non richiede una biopsia intraoculare.

Il trattamento è oggi altamente personalizzato e può comprendere:

• laser;

• crioterapia;

• chemioterapia sistemica;

• chemioterapia intra-arteriosa;

• chemioterapia intravitreale;

• brachiterapia;

• enucleazione nei casi in cui sia la soluzione oncologicamente più sicura.

La scelta dipende dalla gravità e dalle caratteristiche della malattia.

Nelle forme associate a una variante germinale di RB1 sono inoltre fondamentali la valutazione genetica e un follow-up specifico nel tempo.

Il messaggio più importante per una famiglia non è imparare a diagnosticare un retinoblastoma, ma sapere che un riflesso bianco ripetuto nella pupilla di un bambino merita una valutazione tempestiva.