Foro maculare: cause, sintomatologia diagnosi e cura

Il foro maculare è una piccola apertura che si forma al centro della macula, la zona della retina responsabile della visione centrale e della percezione dei dettagli.

La macula ci permette di leggere, riconoscere i volti, guidare e distinguere con precisione forme e colori. La formazione di un foro in questa zona può quindi provocare visione annebbiata, immagini deformate e, negli stadi più avanzati, una macchia scura o vuota al centro del campo visivo.

La patologia interessa prevalentemente le persone con più di 60 anni ed è più frequente nelle donne. Nella maggior parte dei casi coinvolge inizialmente un solo occhio, ma anche l’altro deve essere controllato perché esiste la possibilità che il problema si sviluppi successivamente.

Il foro maculare compromette la visione centrale, ma non provoca normalmente la perdita completa della vista perché la visione periferica viene conservata.

Come si forma un foro maculare

L’interno dell’occhio è occupato dal vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che, nelle persone giovani, aderisce alla superficie della retina.

Con il passare degli anni il vitreo tende a diventare più liquido, restringersi e separarsi gradualmente dalla retina. Questo processo prende il nome di distacco posteriore del vitreo ed è generalmente legato all’invecchiamento, non a un trauma.

Nella maggior parte delle persone la separazione avviene senza danneggiare la retina. In alcuni casi, però, il vitreo rimane aderente alla macula ed esercita una trazione sulla sua parte centrale. Questa condizione, chiamata trazione vitreomaculare, può deformare il tessuto e determinare la formazione di un foro.

Non tutti i fori maculari hanno la stessa origine. Più raramente possono comparire in relazione a:

• trauma diretto all’occhio;

• miopia elevata;

• infiammazioni intraoculari;

• alcune patologie della retina;

• distacco di retina;

• precedenti interventi oculari.

Il foro maculare non deve essere confuso con l’edema maculare, nel quale si verifica un accumulo di liquido nella macula, né con la membrana epiretinica, caratterizzata dalla formazione di un sottile tessuto sulla superficie della retina.

Foro maculare completo, lamellare e trazione vitreomaculare

L’esame OCT permette di distinguere condizioni che possono avere sintomi simili, ma caratteristiche ed evoluzioni differenti.

Trazione vitreomaculare

Il vitreo rimane aderente alla macula e ne modifica il profilo, senza che si sia ancora formato un foro completo.

In alcuni casi la trazione può risolversi spontaneamente quando il vitreo si separa. In altri può persistere o progredire.

Foro maculare lamellare

Nel foro lamellare la perdita di tessuto interessa soltanto una parte dello spessore della retina. La situazione può rimanere stabile a lungo e non richiede automaticamente un intervento.

La decisione dipende dai sintomi, dall’evoluzione osservata all’OCT e dalla presenza di eventuali membrane o trazioni associate.

Foro maculare a tutto spessore

Il foro attraversa tutti gli strati della parte centrale della macula. È la forma che più frequentemente viene indicata semplicemente come foro maculare.

La dimensione, la durata e le caratteristiche rilevate all’OCT contribuiscono a stabilire la prognosi e l’opportunità del trattamento chirurgico.

Quali sono i sintomi?

Il foro maculare tende generalmente a svilupparsi in modo progressivo. Quando interessa un solo occhio, nelle prime fasi può passare inosservato perché l’altro compensa in parte la difficoltà visiva.

I sintomi più comuni comprendono:

• visione centrale annebbiata;

• linee dritte che appaiono ondulate o interrotte;

• lettere deformate o mancanti durante la lettura;

• difficoltà a riconoscere i volti;

• necessità di maggiore illuminazione;

• riduzione della capacità di vedere i piccoli dettagli;

• comparsa di una macchia centrale scura, grigia o vuota.

La visione periferica rimane generalmente conservata. Il paziente continua quindi a percepire ciò che si trova lateralmente, ma può incontrare notevoli difficoltà nelle attività che richiedono precisione.

Il foro maculare normalmente non provoca dolore, arrossamento o secrezioni.

Il test di Amsler può aiutare a riconoscere le deformazioni

La griglia di Amsler è formata da linee orizzontali e verticali con un punto centrale. Osservandola con un occhio alla volta, può aiutare a notare eventuali deformazioni della visione centrale.

Durante il test è importante:

1. indossare gli occhiali normalmente utilizzati per leggere;

2. coprire un occhio senza premerlo;

3. fissare il punto centrale;

4. verificare se alcune linee appaiono ondulate, spezzate o mancanti;

5. ripetere la prova con l’altro occhio.

Il test non permette di diagnosticare il foro maculare e non sostituisce la visita. Se compare una nuova deformazione o una parte della griglia non risulta visibile, è opportuno rivolgersi all’oculista.

Come viene diagnosticato il foro maculare

La diagnosi viene effettuata attraverso una visita oculistica con esame del fondo dell’occhio dopo la dilatazione della pupilla.

L’esame più importante è la tomografia a coerenza ottica, comunemente indicata con la sigla OCT. Si tratta di un’indagine non invasiva che produce immagini in sezione degli strati della retina.

L’OCT consente di:

• verificare la presenza del foro;

• distinguere una forma lamellare da una a tutto spessore;

• valutare la trazione esercitata dal vitreo;

• misurare le dimensioni del foro;

• controllarne l’evoluzione;

• verificare la chiusura dopo il trattamento.

In alcuni casi possono essere richiesti ulteriori esami retinici per escludere patologie associate o chiarire l’origine del disturbo.

Un foro maculare deve essere sempre operato?

Non tutti i pazienti devono essere sottoposti immediatamente a un intervento.

Alcune trazioni vitreomaculari possono risolversi spontaneamente e determinati fori molto piccoli o lamellari possono essere controllati nel tempo, soprattutto quando i sintomi sono limitati e la situazione appare stabile.

Il foro maculare a tutto spessore viene invece frequentemente trattato chirurgicamente, in particolare quando compromette le attività quotidiane o mostra una progressione.

La decisione dipende da diversi fattori:

• tipo e dimensione del foro;

• durata dei sintomi;

• acuità visiva;

• condizioni dell’altro occhio;

• età e stato generale del paziente;

• presenza di cataratta o altre patologie oculari;

• probabilità di recupero stimata dallo specialista.

Una diagnosi tempestiva è importante perché, in generale, un foro presente da poco tempo ha maggiori probabilità di chiudersi e di ottenere un miglioramento visivo rispetto a uno molto vecchio. Ciò non significa, però, che ogni caso debba essere operato con urgenza: l’indicazione viene stabilita dallo specialista della retina.

Come si svolge la vitrectomia

L’intervento più utilizzato per il foro maculare è la vitrectomia.

Il chirurgo introduce nell’occhio strumenti di microchirurgia attraverso piccole aperture nella sclera, la parte bianca del bulbo oculare. Il vitreo viene rimosso per eliminare la trazione sulla macula.

Generalmente viene asportata anche una sottilissima membrana presente sulla superficie della retina, chiamata membrana limitante interna. Questa procedura riduce ulteriormente la trazione e favorisce la chiusura del foro.

Al termine dell’intervento viene spesso introdotta nell’occhio una bolla di gas. Il gas funziona come un tamponamento interno: entrando in contatto con la macula, aiuta i bordi del foro ad avvicinarsi e favorisce il processo di guarigione.

La bolla non viene normalmente rimossa con un secondo intervento. Si riassorbe gradualmente e viene sostituita dai liquidi prodotti naturalmente dall’occhio. Il tempo necessario dipende dal tipo di gas utilizzato.

È sempre necessario rimanere a faccia in giù?

L’eventuale posizione a faccia in giù riguarda il periodo successivo all’intervento, non l’operazione stessa.

La posizione permette alla bolla di gas, che tende a salire verso l’alto, di rimanere a contatto con la parte posteriore dell’occhio dove si trova la macula.

Non è però necessaria nello stesso modo per tutti. Le indicazioni dipendono principalmente dalle dimensioni del foro, dalla tecnica utilizzata e dalla valutazione del chirurgo. Per i fori più grandi il posizionamento può aumentare le probabilità di chiusura, mentre per quelli piccoli potrebbe non essere richiesto.

Se prescritto, il paziente deve rispettare esattamente:

• la posizione indicata;

• il numero di ore giornaliere;

• la durata complessiva;

• le indicazioni relative al sonno.

Non bisogna modificare autonomamente il posizionamento o prolungarlo oltre il periodo stabilito.

Bolla di gas: divieto di volare e altre precauzioni

Finché è presente una bolla di gas nell’occhio è vietato viaggiare in aereo o raggiungere quote elevate. La riduzione della pressione atmosferica può provocare l’espansione del gas, con un rapido e pericoloso aumento della pressione oculare.

Il divieto rimane valido fino al completo riassorbimento della bolla e all’autorizzazione dell’oculista.

È inoltre fondamentale comunicare la presenza del gas a qualsiasi medico o anestesista. Alcuni gas impiegati durante l’anestesia, in particolare il protossido d’azoto, possono far espandere rapidamente la bolla intraoculare.

Durante il periodo postoperatorio il paziente deve generalmente:

• utilizzare i colliri prescritti;

• non strofinare o premere l’occhio;

• evitare sforzi e attività fisiche non autorizzate;

• proteggere l’occhio secondo le indicazioni ricevute;

• rispettare i controlli programmati;

• non guidare fino al consenso dello specialista.

La visione rimane molto annebbiata finché la bolla occupa una parte significativa dell’occhio. Durante il riassorbimento può essere percepita una linea mobile nel campo visivo: rappresenta il livello della bolla che si sta riducendo.

Risultati e possibili complicanze dell’intervento

La vitrectomia permette nella maggior parte dei casi di ottenere la chiusura anatomica del foro. Il recupero della vista, tuttavia, varia da persona a persona e non coincide necessariamente con il completo ritorno alla visione precedente.

Il miglioramento può proseguire per diversi mesi e dipende da:

• durata del foro;

• dimensioni;

• condizioni iniziali della macula;

• presenza di altre malattie oculari;

• corretta chiusura dopo l’intervento.

Tra le possibili complicanze rientrano:

• progressione o comparsa della cataratta;

• aumento della pressione oculare;

• infezione;

• emorragia;

• rotture o distacco della retina;

• mancata chiusura o riapertura del foro;

• necessità di un secondo intervento.

La cataratta può svilupparsi o progredire più rapidamente dopo la vitrectomia, soprattutto nelle persone che possiedono ancora il cristallino naturale. Per approfondire puoi consultare la guida dedicata a cataratta, sintomi e trattamento chirurgico.

Dopo l’intervento bisogna contattare rapidamente il centro oculistico in presenza di dolore intenso, improvviso peggioramento della vista, marcato arrossamento, secrezione o comparsa di una tenda scura nel campo visivo.

Gli occhiali possono correggere il foro maculare?

Gli occhiali non possono chiudere il foro maculare e generalmente non eliminano la deformazione delle immagini causata dal danno retinico.

Dopo il trattamento, però, la prescrizione può cambiare, soprattutto quando la vitrectomia è associata o seguita da un intervento di cataratta. Una volta stabilizzata la situazione, una nuova correzione può migliorare la parte della visione dipendente da miopia, ipermetropia o astigmatismo.

È quindi consigliabile attendere l’indicazione dell’oculista prima di ordinare nuove lenti. Quando la prescrizione risulta stabile, gli ottici Glance24 possono assistere nella realizzazione di occhiali da vista con lenti conformi alla nuova prescrizione. L’occhiale può ottimizzare il difetto refrattivo residuo, ma non sostituisce il trattamento e i controlli della retina.

Controllare anche l’altro occhio

Chi ha sviluppato un foro maculare in un occhio presenta un rischio maggiore rispetto alla popolazione generale che la patologia interessi successivamente anche l’altro.

Non significa che ciò avverrà necessariamente. È però importante rispettare i controlli indicati e prestare attenzione alla comparsa di nuove deformazioni, difficoltà di lettura o zone mancanti nella visione centrale.

Il foro maculare non provoca normalmente cecità totale, ma può compromettere seriamente la capacità di leggere, guidare e riconoscere i volti. Una valutazione tempestiva permette di distinguere le forme da osservare da quelle che possono beneficiare della chirurgia.

Per conoscere altre patologie che possono modificare la visione centrale o periferica puoi consultare la guida alle principali malattie degli occhi e ai relativi esami diagnostici.