Valutazione precoce dei difetti visivi nel bambino

Come si controlla e perché è importante

Come si controlla la vista di un bambino che non sa ancora leggere, riconoscere lettere o spiegare se vede sfocato?

È una domanda molto comune, perché si tende ad associare l'esame della vista al classico tabellone con lettere di dimensioni differenti. In realtà la valutazione della vista nei bambini può iniziare molto prima dell'età scolare e utilizza tecniche adattate all'età e alla capacità di collaborazione.

Neonati e bambini piccoli possono infatti essere valutati osservando, tra le altre cose:

• strutture dell'occhio;

riflessi oculari;

fissazione;

comportamento visivo;

allineamento degli occhi;

movimenti oculari;

refrazione;

risposta dei due occhi.

Con la crescita diventano utilizzabili anche test dell'acuità visiva basati su simboli, immagini e successivamente lettere o numeri.

L'obiettivo della valutazione precoce non è trovare necessariamente una malattia, ma individuare per tempo eventuali condizioni che potrebbero interferire con il normale sviluppo della visione.

Perché è importante controllare la vista durante l'infanzia?

Il sistema visivo continua a maturare durante l'infanzia.

Occhio e cervello devono imparare a lavorare insieme e, per sviluppare una buona funzione visiva, è importante che al cervello arrivino immagini adeguate da entrambi gli occhi.

Alcune condizioni possono interferire con questo processo.

Tra queste possono rientrare:

• importanti difetti refrattivi;

• differenze significative di gradazione tra i due occhi;

• strabismo;

• cataratta congenita;

• ptosi importante;

• altre condizioni che ostacolano la visione.

Identificare precocemente un problema può quindi essere particolarmente importante proprio perché il sistema visivo è ancora in sviluppo.

Per una panoramica generale sul tema puoi consultare la guida dedicata alla vista dei bambini.

Un bambino può vedere male senza rendersene conto?

Sì.

È uno dei motivi principali per cui i controlli pediatrici della vista sono importanti.

Un adulto può confrontare la visione attuale con quella che aveva anni prima e accorgersi facilmente di un cambiamento.

Un bambino che ha sempre visto in un determinato modo potrebbe invece non sapere che la sua visione dovrebbe essere diversa.

Questo vale soprattutto quando:

• un solo occhio vede peggio;

• il problema è presente da molto tempo;

• il bambino è molto piccolo;

• l'altro occhio compensa efficacemente.

L'assenza di lamentele non consente quindi di escludere automaticamente un problema visivo.

Screening visivo e visita oculistica sono la stessa cosa?

No.

È utile distinguere i due concetti.

Lo screening visivo ha l'obiettivo di individuare bambini che potrebbero presentare un problema e che meritano un approfondimento.

Non costituisce necessariamente una diagnosi completa.

Una visita oculistica è invece una valutazione medica più approfondita della salute dell'occhio e della funzione visiva.

Se uno screening risulta anomalo, oppure esistono sintomi o fattori di rischio, può essere indicata una valutazione oculistica.

Uno screening normale, inoltre, non significa che qualsiasi possibile malattia oculare sia stata esclusa per sempre.

Chi controlla gli occhi del bambino?

Il controllo della salute visiva pediatrica può coinvolgere figure diverse nelle differenti fasi.

Il pediatra può osservare alcuni importanti segni oculari e partecipare ai programmi di screening.

L'oculista, cioè il medico specialista in oftalmologia, valuta invece patologie oculari, refrazione, motilità e altri aspetti clinici quando è necessaria una visita specialistica. 

Cosa fare quando viene diagnosticato un problema visivo.

L'ottico interviene successivamente nella realizzazione e nell'adattamento dell'occhiale prescritto.

Questi ruoli non devono essere confusi.

A che età bisogna controllare la vista del bambino?

Non esiste una singola età valida per tutti alla quale debba necessariamente avvenire il “primo controllo”.

L'osservazione degli occhi e alcuni controlli iniziano già molto precocemente.

Successivamente esistono screening e valutazioni adattati all'età.

La necessità di una visita oculistica completa può essere anticipata quando sono presenti, per esempio:

• prematurità o particolari condizioni neonatali;

• familiarità rilevante;

• strabismo;

• alterazioni del riflesso pupillare;

• difficoltà apparente di fissazione;

• nistagmo;

• ptosi;

• altri segni sospetti.

Non è quindi corretto stabilire che tutti debbano semplicemente aspettare i tre o quattro anni.

La guida su quando fare una visita oculistica approfondisce proprio il motivo per cui la frequenza dei controlli deve essere individualizzata.

Come si controlla la vista di un neonato?

Un neonato non deve riconoscere lettere per poter essere valutato.

Il professionista può osservare aspetti come:

• risposta agli stimoli visivi;

• fissazione;

• movimenti oculari;

• simmetria degli occhi;

• riflessi;

• trasparenza delle strutture oculari;

• refrazione.

Il tipo di esame dipende dall'età e dal motivo del controllo.

La pagina sulla vista nei neonati spiega invece come si sviluppano normalmente fissazione, inseguimento e coordinazione durante i primi mesi.

Cos'è il riflesso rosso?

Quando la luce entra nell'occhio e viene riflessa dalle strutture interne può essere osservato un caratteristico riflesso rossastro attraverso la pupilla.

La valutazione del riflesso rosso può aiutare a individuare alcune anomalie che impediscono alla luce di attraversare normalmente l'occhio.

Il professionista valuta, tra le altre cose, se i riflessi dei due occhi appaiono:

• presenti;

• simmetrici;

• comparabili.

Un riflesso assente, biancastro o molto asimmetrico può richiedere approfondimento.

Cosa significa una pupilla bianca?

Un riflesso pupillare biancastro prende il nome di leucocoria.

Può essere associato a diverse condizioni oculari e merita una valutazione tempestiva.

Non significa automaticamente che sia presente una determinata malattia, ma non è un segno da ignorare.

Le fotografie con flash possono talvolta produrre riflessi insoliti; tuttavia un riflesso bianco che compare ripetutamente nello stesso occhio o viene osservato direttamente dovrebbe essere segnalato rapidamente.

Cos'è la valutazione della fissazione?

Nei bambini molto piccoli si può osservare se il bambino riesce a:

• dirigere lo sguardo verso uno stimolo;

• mantenerlo per un certo tempo;

• seguire progressivamente un oggetto;

• utilizzare entrambi gli occhi.

La fissazione fornisce informazioni utili sulla funzione visiva, ma non equivale a una misurazione completa dell'acuità visiva.

La risposta viene interpretata in funzione dell'età e dello sviluppo del bambino.

Come viene controllato l'allineamento degli occhi?

L'allineamento può essere valutato attraverso diversi esami.

Il professionista può osservare:

• posizione degli occhi;

• riflessi luminosi corneali;

• comportamento durante la fissazione;

• risposta alla copertura alternata di un occhio.

Questi esami aiutano a individuare eventuali deviazioni oculari e a distinguere, per esempio, uno strabismo vero da un semplice aspetto di pseudostrabismo.

Cos'è il test del riflesso luminoso corneale?

Durante questo esame una sorgente luminosa viene utilizzata per osservare dove compare il riflesso sulla superficie dei due occhi.

La posizione relativa dei riflessi può fornire informazioni sull'allineamento oculare.

È una tecnica clinica utile, ma non dovrebbe essere trasformata in un test diagnostico fai da te.

Fotografie, angolazione della testa e posizione della luce possono infatti modificare notevolmente l'aspetto dei riflessi.

Cos'è il cover test?

Il cover test è uno degli strumenti utilizzati per valutare l'allineamento degli occhi.

In differenti modalità, il professionista copre e scopre gli occhi osservando eventuali movimenti di rifissazione.

Può essere utile per individuare:

• deviazioni manifeste;

• deviazioni latenti;

• caratteristiche dello strabismo.

La corretta interpretazione richiede esperienza e condizioni di osservazione appropriate.

Non è quindi sufficiente coprire alternativamente gli occhi del bambino a casa per stabilire se abbia o meno uno strabismo.

Si può diagnosticare lo strabismo guardando una fotografia?

Non con sicurezza.

Una fotografia può essere utile per documentare un comportamento oculare e mostrarlo al medico, ma può anche risultare ingannevole a causa di:

• angolazione;

• posizione della testa;

• flash;

• conformazione del naso;

• pieghe cutanee perioculari.

Nel bambino piccolo può essere presente anche pseudostrabismo, cioè un aspetto apparentemente deviato degli occhi non corrispondente a un vero disallineamento.

Perché individuare presto lo strabismo può essere importante?

Se un occhio rimane deviato durante il periodo di sviluppo, il cervello può iniziare a favorire l'immagine proveniente dall'altro occhio.

In alcuni bambini questo può contribuire allo sviluppo di ambliopia.

Non tutti gli strabismi hanno la stessa causa e non tutti vengono trattati nello stesso modo.

La valutazione serve quindi sia a identificare la deviazione sia a comprenderne le caratteristiche e le possibili conseguenze sulla funzione visiva.

Come viene misurata la gradazione se il bambino non sa rispondere?

La refrazione può essere valutata anche attraverso tecniche oggettive, senza chiedere al bambino quale lente gli faccia vedere meglio.

Una delle tecniche utilizzate è la retinoscopia.

Osservando il comportamento della luce riflessa dall'occhio attraverso differenti lenti, il professionista può stimare il difetto refrattivo.

Questo permette di valutare anche bambini molto piccoli.

Che cos'è la refrazione in cicloplegia?

Nei bambini la capacità di accomodazione può essere molto forte.

L'occhio può quindi modificare attivamente la messa a fuoco durante la misurazione, rendendo più difficile determinare correttamente la refrazione.

Quando indicato, l'oculista può utilizzare colliri che riducono temporaneamente l'accomodazione.

Questa condizione viene chiamata cicloplegia.

Permette in determinate situazioni di valutare con maggiore affidabilità difetti refrattivi come:

• ipermetropia;

• miopia;

• astigmatismo.

L'utilizzo dei colliri deve avvenire secondo indicazione medica.

Perché nei bambini l'ipermetropia può essere difficile da riconoscere?

I bambini hanno generalmente una notevole capacità accomodativa.

Un bambino ipermetrope può quindi riuscire a compensare in parte il difetto mettendo continuamente a fuoco.

Questo può rendere meno evidente la difficoltà visiva.

Inoltre la quantità di ipermetropia che richiede correzione non può essere stabilita attraverso una semplice regola universale: devono essere considerati età, entità, simmetria e quadro clinico.

Miopia, ipermetropia e astigmatismo sono malattie?

No.

Sono principalmente errori refrattivi.

Nella miopia, nell'ipermetropia e nell'astigmatismo il sistema ottico dell'occhio non mette a fuoco correttamente l'immagine sulla retina.

Non devono quindi essere definiti genericamente “patologie oculari”.

Per approfondirli puoi consultare la guida sui difetti visivi più comuni e sulla loro correzione.

Cos'è l'anisometropia?

L'anisometropia è una differenza significativa di refrazione tra i due occhi.

Può essere particolarmente importante nel bambino perché l'occhio con l'immagine meno nitida può essere utilizzato meno efficacemente dal sistema visivo durante lo sviluppo.

Il bambino può non mostrare problemi evidenti perché l'occhio migliore compensa quello pigro.

È quindi una delle condizioni che dimostrano perché limitarsi a chiedere “ci vedi bene?” non sia sempre sufficiente.

Che cos'è l'ambliopia?

L'ambliopia è una riduzione della funzione visiva che si sviluppa durante il periodo di maturazione del sistema visivo.

Può essere associata, tra le altre cause, a:

• strabismo;

• anisometropia;

• importanti difetti refrattivi;

• ostacoli alla formazione di un'immagine adeguata.

L'occhio ambliopico può apparire esternamente normale.

Per questo l'identificazione precoce ha particolare importanza.

L'ambliopia significa che un occhio “smette di funzionare”?

No.

Questa è una descrizione eccessivamente semplicistica.

Nell'ambliopia il problema riguarda lo sviluppo della funzione visiva e il modo in cui il cervello utilizza l'informazione proveniente dall'occhio.

Non significa che l'occhio sia spento o incapace di trasmettere qualsiasi informazione.

Anche la gravità può essere molto diversa da bambino a bambino.

L'ambliopia non si corregge con gli occhiali?

Non è corretto.

In alcuni bambini una corretta prescrizione ottica è una parte fondamentale del trattamento e può produrre un miglioramento significativo della funzione visiva.

A seconda della causa e della risposta possono successivamente essere indicati altri trattamenti, per esempio l'occlusione o altre strategie.

Non bisogna quindi pensare che:

ambliopia = bendaggio obbligatorio

oppure che gli occhiali siano inutili.

Il trattamento viene personalizzato.

I genitori devono provare a bendare un occhio per vedere come reagisce il bambino?

No.

Osservare accidentalmente che un bambino protesta maggiormente quando viene coperto un certo occhio può essere un'informazione da riferire al medico, ma non deve diventare un test diagnostico domestico.

Soprattutto, non bisogna iniziare autonomamente un trattamento con bendaggio.

La durata e le modalità dell'eventuale occlusione dipendono dal singolo caso.

Come si misura l'acuità visiva in un bambino?

Dipende dall'età.

Quando il bambino è abbastanza grande da collaborare possono essere impiegati test basati su:

• simboli;

• figure;

• forme;

• lettere;

• altri ottotipi pediatrici.

Il bambino non deve necessariamente saper leggere.

Con l'età scolare i test diventano progressivamente più simili a quelli utilizzati negli adulti.

È importante misurare separatamente i due occhi?

Sì.

Valutare soltanto ciò che il bambino vede con entrambi gli occhi aperti può nascondere una differenza importante.

Un occhio con buona funzione può infatti compensare l'altro.

Per questo, quando l'età e il test lo consentono, la capacità visiva viene valutata separatamente nei due occhi.

È particolarmente importante per individuare differenze compatibili con ambliopia o altri problemi monolaterali.

Cosa sono i test con simboli e figure?

Nei bambini che non conoscono ancora le lettere possono essere utilizzati simboli o figure standardizzate.

Il bambino può:

• riconoscerli;

• nominarli;

• indicare una figura corrispondente;

• mostrare l'orientamento richiesto.

Questo consente una misurazione più strutturata rispetto alla semplice domanda “vedi bene?”.

Gli apparecchi automatici possono misurare la vista dei bambini?

Esistono strumenti utilizzati nello screening pediatrico che possono stimare alcuni fattori di rischio visivo anche con una collaborazione limitata.

Possono essere utili per individuare possibili:

• errori refrattivi importanti;

• asimmetrie;

• altri fattori di rischio.

Non devono però essere considerati equivalenti a una visita oculistica completa.

Un risultato di screening indica soprattutto se può essere opportuno un approfondimento.

Cosa controlla l'oculista oltre alla gradazione?

La visita non riguarda soltanto la prescrizione degli occhiali.

In funzione del caso possono essere valutati:

• palpebre;

• cornea;

• pupille;

• cristallino;

• allineamento;

• motilità oculare;

• retina;

• nervo ottico;

• altre strutture oculari.

Un bambino può infatti avere occhi apparentemente ben allineati e nessuna lamentela ma presentare comunque una condizione che merita attenzione.

Perché osservare le pupille è utile?

Dimensione, simmetria e reattività pupillare fanno parte dell'esame neurologico e oculare.

Il professionista valuta come le pupille reagiscono agli stimoli in condizioni controllate.

Una lieve differenza di dimensione può anche essere fisiologica.

Una nuova anisocoria marcata, soprattutto associata ad altri sintomi, ha invece un significato diverso.

Non è necessario né consigliabile effettuare ripetutamente test domestici puntando una luce intensa negli occhi del bambino.

Perché non bisogna fare il “test della torcia” a casa?

Il vecchio articolo suggeriva di illuminare direttamente gli occhi del bambino a una determinata distanza per osservare se la pupilla si restringesse.

Non è un metodo affidabile per escludere problemi oculari o neurologici.

La risposta pupillare deve essere interpretata considerando:

• luminosità dell'ambiente;

• intensità e posizione dello stimolo;

• dimensione iniziale della pupilla;

• simmetria;

• risposta dell'altro occhio;

• altri segni clinici.

Una risposta apparentemente normale osservata a casa non esclude quindi una patologia.

I genitori possono comunque osservare qualcosa di utile?

Certamente.

L'osservazione quotidiana dei genitori è molto preziosa.

Possono accorgersi, per esempio, che il bambino:

• devia frequentemente un occhio;

• inclina sempre la testa;

• chiude un occhio durante alcune attività;

• non segue gli oggetti come prima;

• presenta movimenti oculari insoliti;

• avvicina continuamente ciò che vuole osservare;

• lamenta vista sfocata o doppia.

Queste informazioni possono aiutare durante la visita.

La differenza è che osservare non significa diagnosticare.

La guida su come capire se un neonato o un bambino può avere problemi agli occhi è dedicata specificamente ai segnali che possono essere notati nella vita quotidiana.

Foto e video possono essere utili all'oculista?

Sì, in alcune situazioni.

Se un fenomeno compare soltanto occasionalmente, una fotografia o un breve video possono aiutare a mostrare:

• deviazione degli occhi;

• posizione anomala della testa;

• movimenti oculari;

• cambiamenti della palpebra.

Non sostituiscono la visita, ma possono documentare un comportamento che magari non compare durante l'esame.

Bisogna testare il campo visivo del bambino con i giocattoli?

Non è consigliabile utilizzare semplici giochi domestici per concludere che il campo visivo sia normale o patologico.

Il bambino può preferire un oggetto per numerosissimi motivi:

• colore;

• rumore;

• posizione;

• attenzione;

• stanchezza.

Una risposta diversa a destra e sinistra non permette quindi da sola di diagnosticare un difetto del campo visivo.

Quando esiste un sospetto, il professionista utilizza modalità di valutazione adatte all'età.

Se il bambino segue bene un giocattolo significa che vede perfettamente?

No.

Seguire un oggetto è un segno utile del comportamento visivo, ma non permette di escludere:

• difetti refrattivi;

• differenze tra i due occhi;

• ambliopia;

• alcune alterazioni oculari.

Un bambino può seguire un giocattolo e avere comunque bisogno di una correzione.

Per questo fissazione e inseguimento rappresentano soltanto alcuni elementi della valutazione.

Come capire se un bambino ha bisogno degli occhiali?

Non basta osservare un singolo sintomo.

La necessità degli occhiali dipende dalla refrazione e dal contesto clinico.

La prescrizione pediatrica tiene conto di fattori come:

• tipo di difetto;

• entità;

• età;

• differenza tra i due occhi;

• presenza di strabismo;

• sviluppo visivo.

Due bambini con valori apparentemente simili possono quindi ricevere indicazioni differenti.

Un bambino può ricevere gli occhiali prima di saper parlare?

Sì.

Una prescrizione può essere effettuata anche nei bambini molto piccoli quando esiste un'indicazione.

Non occorre aspettare che sappiano leggere l'ottotipo.

Per i più piccoli esistono montature progettate specificamente per offrire una maggiore stabilità. La guida sugli occhiali gommati per neonati e bambini piccoli approfondisce queste soluzioni.

Perché la montatura è importante dopo la prescrizione?

Una buona prescrizione deve essere accompagnata da un occhiale che rimanga correttamente posizionato.

Nei bambini è particolarmente importante che la montatura:

• non scivoli continuamente;

• abbia un ponte adatto;

• mantenga gli occhi correttamente posizionati rispetto alle lenti;

• sia sufficientemente confortevole;

• sia compatibile con la prescrizione.

Per questo la scelta non dovrebbe essere effettuata acquistando semplicemente una montatura “per età”.

La guida su come scegliere la montatura degli occhiali per bambini approfondisce questi aspetti.

Un controllo normale significa che non serviranno più visite?

No.

Gli occhi e la refrazione cambiano durante la crescita.

Un risultato normale in un determinato momento è rassicurante rispetto a ciò che è stato valutato, ma non garantisce che non possano comparire problemi successivamente.

La frequenza dei controlli dipende da:

• età;

• risultati precedenti;

• sintomi;

• familiarità;

• condizioni oculari;

• prescrizione.

Non esiste quindi un calendario universale identico per ogni bambino.

Bisogna fare obbligatoriamente una visita oculistica ogni anno?

Non necessariamente.

Il vecchio consiglio di effettuare automaticamente una visita ogni anno a tutti i bambini è troppo rigido.

Un bambino con ambliopia, strabismo o altre condizioni può avere bisogno di controlli ravvicinati.

Un bambino senza sintomi o fattori di rischio può seguire invece il percorso di screening e controllo appropriato alla propria situazione.

La tempistica deve essere personalizzata.

Quando uno screening richiede una visita oculistica?

Un approfondimento può essere indicato quando lo screening:

• non viene superato;

• non è interpretabile;

• evidenzia una significativa asimmetria;

• suggerisce un errore refrattivo importante;

• mostra un possibile disallineamento.

La visita può essere necessaria anche indipendentemente dallo screening quando il bambino presenta sintomi o segni sospetti.

Quali bambini possono avere bisogno di controlli più precoci?

La valutazione può essere anticipata in presenza di particolari fattori di rischio, per esempio:

• importante prematurità;

• determinate condizioni neonatali;

• familiarità per alcune malattie oculari;

• strabismo;

• nistagmo;

• ptosi significativa;

• anomalie oculari visibili;

• sospetta difficoltà visiva.

Non bisogna aspettare un'età prestabilita se esiste già un motivo concreto per effettuare un approfondimento.

Perché la prematurità può richiedere controlli specifici?

Alcuni neonati prematuri rientrano in programmi di screening specifici per la retinopatia della prematurità.

L'indicazione dipende da fattori clinici come età gestazionale, peso e decorso neonatale.

I tempi di questi controlli vengono stabiliti dal team medico.

Non devono essere sostituiti da normali test visivi domestici.

Quali segnali richiedono una valutazione rapida?

Alcuni segni meritano maggiore tempestività rispetto a un normale controllo programmato.

Tra questi:

• pupilla o riflesso pupillare bianco;

• cornea dall'aspetto opaco;

• trauma oculare importante;

• improvvisa riduzione evidente della vista;

• nuovo strabismo importante, soprattutto con altri sintomi;

• occhio molto rosso associato a dolore, fotofobia o cambiamento della vista;

• nuovi movimenti oculari molto anomali;

• altri sintomi neurologici associati a un cambiamento oculare improvviso.

In queste situazioni è meglio richiedere una valutazione medica senza affidarsi a test eseguiti in casa.

Cosa non bisogna fare per controllare la vista del bambino?

Non è consigliabile tentare di sostituire lo screening o la visita con:

• torce puntate ripetutamente negli occhi;

• test pupillari improvvisati;

• diagnosi di strabismo attraverso una sola fotografia;

• prove con occhiali appartenenti ad altre persone;

• bendaggio di un occhio senza indicazione;

• colliri utilizzati autonomamente.

Anche un test domestico apparentemente normale può dare falsa sicurezza.

L'osservazione del genitore è preziosa soprattutto perché permette di segnalare ciò che accade, non perché debba arrivare a una diagnosi.

Valutazione precoce della vista nei bambini: cosa ricordare

La vista di un bambino può essere valutata anche quando non sa ancora parlare, leggere o descrivere ciò che vede.

I controlli pediatrici possono comprendere, a seconda dell'età e della situazione:

• osservazione della fissazione;

• valutazione dell'allineamento;

• esame dei riflessi;

• test dell'acuità visiva adatti all'età;

• misurazione della refrazione;

• cicloplegia quando indicata;

• esame delle strutture oculari.

Il ruolo dei genitori rimane molto importante: sono spesso i primi a osservare un comportamento insolito.

Non è però necessario trasformare la casa in un ambulatorio.

Test con torce, copertura degli occhi o giocattoli possono sembrare semplici, ma non consentono da soli di stabilire se pupille, campo visivo, allineamento o acuità siano normali.

La struttura del cluster può quindi essere riassunta così:

la guida sulla vista nei neonati spiega come la funzione visiva si sviluppa normalmente;

la guida sui problemi agli occhi nei bambini aiuta a riconoscere i segnali osservabili nella quotidianità;

questa pagina spiega invece come avviene una vera valutazione precoce della vista e perché alcuni problemi devono essere identificati durante il periodo di sviluppo.

Quando viene individuata una difficoltà, il passo successivo non è sempre prescrivere occhiali: dipende dalla causa. Quando però una correzione è necessaria, può essere prescritta anche in età molto precoce e deve essere realizzata e utilizzata in modo appropriato.